Justiça determina cobertura de procedimento negado por plano de saúde e protege paciente em tratamento urgente

Em recente decisão da 2ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, a Justiça concedeu tutela de urgência para garantir a cobertura de um procedimento médico negado por plano de saúde, mesmo estando previsto contratualmente. A sentença reafirma o dever das operadoras de saúde em garantir o atendimento integral ao beneficiário, principalmente em casos de urgência médica ou risco à vida.

Justiça determina cobertura de procedimento negado por plano de saúde e protege paciente em tratamento urgente

A autora da ação é beneficiária de plano empresarial, ativo e adimplente, com histórico de internações e tratamentos. O impasse surgiu quando a operadora negou a autorização de procedimento médico prescrito, alegando ausência de previsão no rol da ANS ou necessidade de auditoria. A negativa comprometeria o andamento do tratamento da paciente, colocando sua saúde em risco.

A magistrada responsável pelo caso entendeu que o contrato de plano de saúde não pode limitar o acesso do paciente a tratamentos essenciais, especialmente quando indicados por profissional médico responsável. A jurisprudência pacífica do STJ e a interpretação do Código de Defesa do Consumidor reforçam que o rol da ANS é exemplificativo, não taxativo, cabendo à Justiça intervir quando há ameaça à saúde e dignidade do paciente.

Além disso, o contrato da autora não excluía expressamente a cobertura do procedimento, e a operadora sequer apresentou justificativa técnica sólida para a negativa. A omissão da ré foi interpretada como descumprimento do dever de boa-fé e cooperação, valores que regem as relações de consumo e, especialmente, os contratos de natureza médico assistencial.

Com base no artigo 300 do Código de Processo Civil, a juíza deferiu a tutela de urgência determinando que a operadora autorizasse imediatamente o procedimento, sob pena de multa diária. A medida visa resguardar a saúde da autora, impedir danos irreversíveis e garantir a efetividade do direito à vida, consagrado na Constituição Federal.

Essa decisão reforça o entendimento de que planos de saúde não podem restringir o acesso a tratamentos médicos necessários com base em critérios administrativos ou financeiros, principalmente quando não há exclusão contratual específica e quando há recomendação médica devidamente fundamentada. O Poder Judiciário, mais uma vez, atua como garantidor da dignidade do paciente e da legalidade nas relações de consumo.

Se você teve um procedimento médico negado pelo plano de saúde, saiba que você pode estar diante de uma prática abusiva. O Mercado Advocacia está à disposição para analisar seu caso com atenção, esclarecer suas dúvidas e buscar judicialmente a garantia dos seus direitos à saúde e dignidade. Entre em contato conosco.