José Eduardo Mercado Ribeiro Lima

Modelo de notificação ao plano de saúde

É possível obter o deferimento de procedimentos médicos recusados inicialmente pelo plano de saúde, através do envio de uma notificação através da abertura de um chamado com a operadora do plano de saúde.

Em alguns casos, a solicitação passa por uma análise e é deferida sem a necessidade de intervenção judicial.

Segue o modelo sugerido, a ser adaptado conforme o seu caso:

São Paulo, XX de xxxx de xxxx.

A/C Representante legal

Depto. Administrativo/Jurídico

Ref: Recusa a tratamento médico/informações erradas

Rel.: Solicitação de exame médico

Venho pela presente, na qualidade de procurador da xxxxxxxxxxxxx, código de identificação <PLANO DE SAÚDE> XXXX XXXX XXXX XXXX, por outorga da sua representante legal XXXXXXXXXXXXXXX, com procuração em meu poder, em atenção aos entraves para a cobertura de exame médico, solicita-se o que segue, segundo os fatos e informações ora fornecidos:

Em razão da menor ter uma dificuldade XXXXXXXXXXX, ter um atraso na escrita, alguns movimentos estranhos XXXXXXXXXXX, ficar com o corpo rígido e mãos rígidas, está sendo buscada a origem do problema. O neurologista XXXXXXXXXXXXXXX fez a consulta e pediu o exame de eletroencefalograma que foi realizado no mesmo dia, tendo o resultado em 10 dias uteis, que foi constatado o seguinte:

Conclusão do eletroencefalograma : Exame de eletroencefalograma mostrando desorganização da atividade elétrica cerebral de base em ambos hemisférios cerebrais de predomínio na região central esquerda.

Após esse exame ele pediu o exame Neuropsicológico (cópia em nosso poder) justificando o atraso no desenvolvimento / Dificuldade no aprendizado / dislexia e les congênita.

Como retornou ao mesmo consultório por causa do resultado do eletroencefalograma, a menor foi atendida pela neurologista xxxxxxxxxx, CRM xxxx. A médica analisou o resultado do eletro e também indicou o exame neuropsicológico com a justificativa de transtorno global de desenvolvimento (cópia em nosso poder).

Em contato com o convênio, o atendente informa que o laudo é dado por especialistas em psicologia e que era só marcar em alguns locais que ele iria mandar por e-mail, neste mesmo dia as clínicas indicadas foram contactadas e a informação é que o exame é pago, em todos os locais informados pelo convenio.

Nestes termos, constata-se erro de procedimento por parte de V.Sas., o que está impedindo a realização do diagnóstico e exame médico, gerando intensa preocupação e transtornos.

Nestes termos, solicitamos a informação específica sobre os locais de realização do tratamento.

Isso em razão que a recusa viola expressamente a Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que orienta:

“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Assim, solicitamos providências por V.Sas., de forma a indicar clínicas para a realização do exame indicado pelo médico supra mencionado, pois caso contrário, o procedimento será deferido por intermédio de medida liminar, gerando custos e transtornos desnecessários.

Atenciosamente,